人畜冠状病毒病(二)--------黄印尧(厦门)高十组5班【校友文萃】

人畜冠状病毒病（二）
黄印尧 (厦门) 高十组5班

三、人的冠状病毒病
　　目前已知7种感染人的冠状病毒，分别是HCoV-229E、HCoV-OC43、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、SARS-CoV（引发重症急性呼吸综合征）MERS-CoV（引发中东呼吸综合征）COVID-19 新型冠状病毒肺炎。

　　前四种冠状病毒是人类普通感冒的主要病原之一，儿童感染率较高，主要是上呼吸道感染，一般很少波及下呼吸道。有的可引起婴儿或新生儿急性肠胃炎，症状是水样大便、发热、呕吐。后三种冠状病毒，是近20年发现的，对人类的危害最为严重，不仅能感染上呼吸道产生支气管炎，还可波及下呼吸道引发肺炎和死亡。

1、重症急性呼吸综合征（SARS-CoV）：
1.1、发病情况:
　　2002年11月开始，我国广东首先发现该病例，逐渐波及其他省市，其后全球32个国家和地区发现了SARS病例，传染性高，死亡率较高。从2002年11月在中国广东发生SARS并快速蔓延至全国，乃至全球，最终造成8422人患病，916人死亡病死率约11%。

　　2003年4月16日，世界卫生组织根据中国、加拿大、美国等11个国家和地区发生十世纪 的重症急性呼吸病的研究报告，宣布重症急性呼吸综合征的病原是一种新型冠状病毒，并命名为“重症急性呼吸综合征”（severe acute respiratory syndrome，SARS），别称有严重急性呼吸综合征、SARS、非典（非典型肺炎）。

1.2病原特征：
　　冠状病毒粒子呈不规则形状，直径约60-220nm。病毒粒子外包着脂肪膜，膜表面有三种糖蛋白：刺突糖蛋白（S，Spike Protein，是受体结合位点、溶细胞作用和主要抗原位点）；小包膜糖蛋白（E，Envelope Protein，较小，与包膜结合的蛋白）；膜糖蛋白（M，Membrane Protein，负责营养物质的跨膜运输、新生病毒出芽释放与病毒外包膜的形成）。少数种类还有血凝素糖蛋白（HE蛋白，Haemaglutinin－esterase）。冠状病毒的核酸为非节段单链（＋）RNA，长27-31kd，是RNA病毒中最长的RNA核酸链，具有正链RNA特有的重要结构特征：即RNA链5’端有甲基化“帽子”，3’端有PolyA “尾巴”结构。这一结构与真核mRNA非常相似，也是其基因组RNA自身可以发挥翻译模板作用的重要结构基础，冠状病毒的RNA和RNA之间重组率非常高，病毒出现变异正是由于这种高重组率。重组后，RNA序列发生了变化，由此核酸编码的氨基酸序列也改变了，氨基酸构成的蛋白质随之发生变化，使其抗原性发生了变化。而抗原性发生变化的结果是导致原有疫苗免疫失败的原困。

1.2、临床症状：
　　潜伏期1～16天，常见为3～5天。起病急，传染性强，以发热为首发症状，有畏寒，体温常超过38℃，呈不规则热或弛张热，稽留热等，热程1～2周，伴有头痛、肌肉酸痛、全身乏力和腹泻。起病3～7天后出现干咳、少痰，偶有血丝痰，肺部体征不明显。病情于10～14天达到高峰，发热、乏力等感染中毒症状加重，并出现频繁咳嗽，气促和呼吸困难，略有活动则气喘、心悸，被迫卧床休息。这个时期易发生呼吸道的继发感染。

　　病程进入2～3周后，发热渐退，其他症状与体征减轻乃至消，肺部炎症受逐渐吸收和恢复正常，体温正常后仍需2周左右才能完全恢复正常。重症患者病情重，易出现呼吸窘迫综合征。儿童患者的病情较成人轻。有少数基础疾病的患者不以发热为首发症状，病症比较重。

1.3、实验室检查：
1）血常规
　　发病初期到中期白细胞计数通常正常或下降，淋巴细胞常见减少，谷丙转移酶（ALT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶等均可不同程度升高。血氧饱和度降低。

2）血清学检测
　　国内已建立间接荧光抗体法（IFA）和酶联免疫吸附试验（ELISA）来检测血清中SARS病毒的特异性抗体。

3）分子生物学检测
　　（1）SARS-CoV RNA检测，阳性的判断标准：PCR检测结果符合下列三项之一者可判断为阳性。a.至少需要两个不同部位的临床标本检测阳性（例如鼻咽分泌物和粪便）。b.收集至少间隔2天的同一种临床标本，检测阳性（2份或多份鼻咽分泌物）。C.在每一个特定检测中对原临床标本使用两种不同的方法，或从原标本新提取RNA开始重复PCR检测阳性。

　　(2)SARS-CoV特异性抗原N蛋白检测：定性检测血清或血浆标本中SARS-CoV核衣壳(N)抗原，用于SARS-CoV感染的早期辅助诊断。

　　(3)SARS-CoV特异性抗体检测：特异性抗体检测诊断SARS标准为符合以下两者之一即可诊断为SARS。

　　a、平行检测急性期血清抗体和恢复期血清抗体发现抗体转阳。

　　b、平行检测急性期血清抗体和恢复期血清抗体，发现抗体滴度升高≥4倍。

4)影像学检查
1.4、防治：
　　对本病仍然无特效药物治疗，也没有疫苗防制。对病人大多采取对症疗法，降温、氧疗，抗病毒药物、激素等治疗，提高自身免疫力等方法。重症者使用康复者血浆治疗。

　　在防制方法上，通过封锁疫区，严格消毒，隔离治疗非典患者和疑似患者、控制疫区人员出入等方式，有效控制疫情的扩散。后来随着气温回升，高温高湿度的环境不利于SARS病毒的存活，有效减少病毒的传播，因此2004年几乎没有疫情发生，自2005年后未再有病例报告。为什么突然消失，仍是一个醚，从严格意义上说，非典型肺炎并没有完全消失，只是不再大规模流行，将其控制住了而已。

2.中东呼吸综合征 （MERS-CoV）：
2.1、病原特证：
　　MERS-CoV属冠状病毒科, 是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160nm。基因组全长约30kb。MERS-CoV与SARS基因组相似度为54.9%。MERS-CoV受体主要分布于人深部呼吸道组织，受体分布的宿主范围很广，可以在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。

2.2、流行病学:
1）发病状况：
　　2012年9月，在沙特阿拉伯一位60岁男性患者发生咳嗽，体温升高后死亡，经检测为MERS-CoV，2015年9月，我国广东惠州也报告输入性（曾到沙特的韩国人）中东呼吸综合症确认病例，截止2015年5月25日，全球累计实验室确诊的感染MERS-CoV病例（简称MERS）共1139例，其中431例死亡（病死率37.8%）。这些病例来自24个国家和地区，病例最多国家为沙特阿拉伯，病例多集中在中东地区，该地中东以外的国家和地区报告的确诊病例，在发病前多有在中东地区工作或旅游的经历。

2）潜伏期：
　　本病平均潜伏时间为5.2天，95%患者出现症状时间约为12天。

　　发病人群以成年人为多，儿童少发，男性比女性多，病死率达37%，且随年龄增长而增高，60岁以上人群病死率达75%。患有糖尿病、慢性肾病、慢性心脏病、高血压等基础疾病人群易发，且死亡率更高。

2.3、临床表现
　　临床特点：中东呼吸综合征最常见的临床表现是发热伴寒战、咳嗽、气短、肌肉酸痛。而有部份患者也有恶心呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道表现。

2.4、实验室检查
　　1）肺部影像学异常。通常表现为单侧弥漫性病变或双侧异常，可出现如支气管充气征、空洞形成、磨玻璃影、结节影、甚至胸腔积液等。

　　2）病原学检查：包括病毒分离、病毒核酸检测。

　　a、病毒分离培养。可从呼吸道标本中分离出MERS-CoV,这是实验室检测的“金标准”。

　　b、病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本中的MERS-CoV核酸。检测的标本有咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰，以及血液和粪便标本进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率高。

2.6、防治
　　1）对MERS至今仍没有特效药物治疗，通常采取降温、给氧，接受奥司他韦、雷酚酸等抗毒药和抗菌药物治疗，重症患者应用激素，利巴韦林，干扰素-α和免疫球蛋白治疗。

　　2）多个国家都抓紧研究疫苗，是否可用于人体免疫注射末详。

　　3）WHO对防控中东呼吸综合征的建议：注意个人卫生，戴口罩、常洗手，尽量避免密切接触有呼吸道感染症状的人员，使用一次性纸巾，常洗手，咳嗽和打喷嚏时，捂鼻捂嘴。建议外出时尽量佩戴口罩，避免在人群密集的场所长时间停留。对来自疫区的人群，要主动隔离14天，如出现发热或流涕、咳嗽、咽痛等呼吸道症状，应主动通报，及时就医，治疗。
 
3新型冠状病毒肺炎（COVID-19）：
3.1、发病情况：
　　2019年12月以来，湖北省武汉市发生了多例有华南海鲜市场暴露史的不明原因肺炎病例，我国科技人员在很短时间内成功分离病毒和破译病毒的全基因组序列，发现与已发现的冠状病毒不一样，是一种新型冠状病毒，能引起急性肺炎的呼吸道传染病。2020年2月11日，世界卫生组织宣布，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为（COVID-19）：。我国也将其修定“新型冠状病毒肺炎COVID-19 新冠肺炎”。国家卫健委发布公告，将新型冠状肺炎纳入传染病防治法规定的乙类传染病，采取甲类传染病的预防、控制措施，同时将其纳入检疫传染病管理。直至2月底，本病已在中国、韩国、日本、美国、意在利、伊朗、等70多个国家和地区流行，截至2020年3月5日，目前全世界已发病确诊病例9万多，其中中国达8万例（但疫情已基本控制）。其它国家和地区达1万多，并处于扩散和流行期。虽然新冠肺炎是我国在武汉首先报告，但真正0号病例疫源地有待追踪。

3.2、病毒特征

新冠病毒 [8]
　　1）病原特征：新冠状病毒，有包膜、颗粒成圆形或椭圆形，基因特征与SARS一COV和MERS-CoV）有明显的区别，与SARS一COV基因同源性85%，对紫外线、热敏感，在56℃条件下30分钟失活，75%酒精、乙醚、含氯消毒剂均可有效杀灭病毒。

　　COVID-19病毒是冠状病毒的自然变异，或是人为“创造”的尚有争议，但在武汉发生的新冠肺炎表明，病毒的传染源与野生动物有关，与蝙蝠、穿山甲体内分离的一种冠状病毒相似度最高，具体那些动物是中间宿主，怎样传给人，仍然不清楚。病毒感染者和无症状病毒携带者都是传染源。

　　2）潜伏期，一般为期 7一14天，最长28天。

　　3）易感人群：所有的人都易感，老年人和有基础病（如高血压、糖尿病、心脏病）的人感染后病情较重，儿童、婴儿同样也会发病，发病率较低。
椐国家卫健委报告，截至3月3日，全国确诊病例80270，死亡病例2981，死亡率3.7%。

3.2、传播途径
　　病毒可以通过三个途径传播；直接传播、气溶胶传播和接触传播。1）直接传播，患者喷嚏、咳嗽、说话的飞沫，呼出的气体近距离直接吸入导致感染；2）气溶胶传播：在特定条件下，存在经气溶胶传播，3）接触传播是指飞沫沉积在物品表面，手接触污染后，再接触口腔、鼻腔、眼睛等粘膜，导致感染。

3.3、临床表现
　　以发热、乏力、干咳为主要表现，鼻塞、流涕等上呼吸道症状少见，会出现缺氧低氧状态。约半数患者多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。值得注意的是，重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。部分患者起病症状轻微，可无发热，多在1周后恢复。多数患者预后良好，少数患者病情危重，甚至死亡。

3.4、实验室检测：
　　1）血常规检查，白细胞总数正常或减低，淋巴细胞减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高、淀粉样蛋白A（SAA）明显升高，多数患者C反应蛋白(CRP)和血沉升高，。

　　2）核酸检测：取患者咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、等标本进行荧光聚合酶联反应（RT一PCR）检测，阳性结果可以确诊新冠肺炎，这是本病确诊的金标准。

3.5、防治
　　1）对本病没有特效治疗药物，但是经过多种药物的试验筛选发现磷酸氯喹、阿比多尔等病毒抑制药物有一定的效果，同时也发挥我国特有的中西医结合治疗，以及应用康复血浆治疗，大大减少重症病例发生，提高治愈率，降低死亡率。同时组织多学科专家开展防治药物筛选、检测试剂和疫苗的研发，已取得可喜的成织。

　　新冠肺炎疫情暴发后，我国发挥社会主义制度优势，一方有难，多方帮忙，举全国之力，打好新冠肺炎阻击战，组织多学科专家分析疫情，研判疫情走向、实行最严格的隔离措施。先后对疫情最重的武汉和湖省部份地市实行封城消毒，扩建医院（含方仓医院），调集全国（含解放军）医务人员支援湖北、武汉，收治病人和疑似病人，阻止疫情的扩散。及时总结和多次修订《诊疗方案》，提高高治愈率，发布《出院标准》：“临床症状缓解，体温正常，两次核酸检测都呈阴性”才能确保出院没有传染性，出院后还要再隔离两个星期，无临床症状后方可解除隔离。至二月底，疫情传播已被控制。

2020.3.5